科   別

神經(jīng)內(nèi)科

日  期

2005-7-28

主持人

楊碎麗

責(zé)任護(hù)士

郭艷

主查人員

張曉曉

考核人員

陳麗莉主任、大內(nèi)科護(hù)士長王綠萍主任護(hù)師

患者姓名

吳鳳妹

床號

32床

查房病例

腦梗塞

參加

人員

陳麗莉、王綠萍、詹健、杜樂燕、毛麗潔、張曉曉、施冰芳、黃崇敏、陳瑜、秦葦、何箐箐、黃愛香、孫文瑞、陳秀芳

吳雪潔 、薛黎明、 周雷 、王美蘭、周慧芬、付瑩、方嬋嬋、周琦、夏竟、吳玲霞、白文靜、周仲瑤、鄭躍、蔡敏克、傅艷、鄭慧慧

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腦梗塞

一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、科護(hù)士長、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加神經(jīng)內(nèi)科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腦梗塞重癥病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發(fā)癥多，死亡率、致殘率高。但若能及時發(fā)現(xiàn)，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士郭艷匯報簡要病史。

二、查房步驟

—、聽：

首先全體參加者來到示教室，聽取責(zé)任護(hù)士郭燕匯報病史

簡要病史：

患者女性，76歲，因“突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天”。患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，伴有大小便失禁，無神志不清及四肢抽搐。急診查頭顱CT：“右顳頂梗塞灶”。于12日擬“腦梗塞”轉(zhuǎn)入

查體：神志嗜睡，構(gòu)音障礙，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級，左側(cè)肌張力降低，右側(cè)肌力正常，右側(cè)肌張力增高，左側(cè)肢體病理征（+），偏身痛覺減退。尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，3L/分鼻塞給氧，當(dāng)晚因氧分壓低(血?dú)夥治觯?/font>PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396),給加用50%面罩給氧。患者7年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步，遺忘史。既往有先鋒必過敏史。

當(dāng)時存在護(hù)理問題有：調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降、低效型呼吸型態(tài)、營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量、排尿異常-留置導(dǎo)尿。針對這幾個護(hù)理問題護(hù)理上密切監(jiān)測神志、瞳孔大小及對光反射變化，監(jiān)測生命體征，于甘露醇脫水降顱壓、克林霉素抗炎治療，鼻塞及面罩雙路給氧，做好口腔護(hù)理和會陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，定時鼻飼流質(zhì)等措施�；颊攥F(xiàn)在神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，血?dú)夥治觯?/span> PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。

現(xiàn)存的護(hù)理問題有：營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量、排尿異常-留置導(dǎo)尿、皮膚完整性受損的危險、便秘、軀體移動障礙。

二、查：

全體來到病房，由護(hù)士郭燕，護(hù)師張曉曉攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：

首先由護(hù)士郭燕向患者做好解釋后，并測體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。

接著護(hù)師張曉曉進(jìn)行體檢：

Ø 檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)狀況良好，對答基本切題。

Ø 檢查患者的認(rèn)知情況：存在定向力障礙，近、遠(yuǎn)期記憶下降。

Ø 查兩瞳孔等大等圓，對光反射存在，伸舌右偏，氣管居中，聽診兩肺底有細(xì)濕羅音，腹軟，右側(cè)肌力正常，肌張力偏高，左側(cè)上肢肌力Ⅱ級，下肢肌力Ⅲ級，肌張力降低。左側(cè)偏身痛覺減退，腱反射㈠，Babinski征㈩。皮膚完整。

Ø 張曉曉護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等�；颊咭虼嬖谡J(rèn)知方面障礙，無法與張曉曉護(hù)師進(jìn)行溝通。

參加者向患者陪人提問：

n 大內(nèi)科護(hù)士長付主任護(hù)師王綠萍問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？

n 患者陪人回答道：有。

n 大內(nèi)科護(hù)士長付主任護(hù)師王綠萍問：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？

n 患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會陰護(hù)理每日1次，定時翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。

n 護(hù)士長主管護(hù)師楊碎麗問：護(hù)士有沒有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？

n 患者陪人回答道：有�；紓�(cè)手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置墊子，防止出現(xiàn)足外翻等，運(yùn)動時會動的手與不會動的手的手指應(yīng)相交叉，抬起時手臂要直，應(yīng)先活動腕關(guān)節(jié)，接著肘關(guān)節(jié)，最后膝關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)。

全體回示教室后由責(zé)任護(hù)士郭燕提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施

Ø P1、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：

l 相關(guān)因素：與水腫壓迫腦組織有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)

l 護(hù)理措施：1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。

 2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。

 3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。

 4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。

 5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。

l 效果評價：現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。

Ø P2、低效型呼吸型態(tài)：

Ø 相關(guān)因素：與肺部感染有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：呼吸頻率節(jié)律正常

Ø 護(hù)理措施：1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。

2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。

3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。

4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血?dú)夥治觥?/span>

5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。

Ø 效果評價:現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音，呼吸頻率節(jié)律正常。

Ø P3、營養(yǎng)失調(diào)：

n 相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

n 護(hù)理措施：1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。

n 2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。

n 3）保證每日的輸液量。

n 4）意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。

n 效果評價:患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)

Ø P4、排尿異常-留置導(dǎo)尿

n 相關(guān)因素：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。

n 護(hù)理措施：1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。

n 2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。

n 3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。

n 4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。

n 5）每周做好尿培養(yǎng)。

n 6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。

n 效果評價:患者仍于留置導(dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染

Ø P5、皮膚完整性受損的危險：

n 相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損

n 護(hù)理措施：1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。

n 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。

n 3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。

n 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。

n 5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。

n 效果評價:患者皮膚完整無破損

Ø P6、便秘：

n 相關(guān)因素：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次

n 護(hù)理措施：1）行順時針腹部按摩。

n 2）定時鼻飼溫開水。

n 3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。

n 4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。

n 效果評價:現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。

Ø P7、軀體移動障礙：

n 相關(guān)因素：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強(qiáng)

n 護(hù)理措施：1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。

n 2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。

n 3）肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。

n 4）意識恢復(fù)后鼓勵進(jìn)行主動運(yùn)動。

n 效果評價:現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善

下一步護(hù)理重點(diǎn)

預(yù)防并發(fā)癥方面：肺部感染，尿路感染，皮膚完整性受損。

功能恢復(fù)方面：吞咽功能恢復(fù)，肢體功能恢復(fù)，語言功能恢復(fù)，膀胱括約肌恢復(fù)。

現(xiàn)在我還有一個問題比較困惑：患者入院來體溫一直正常，無咳嗽、咳痰，現(xiàn)患者肺底仍有少許濕羅音，可不可以提肺部感染。

三、提問及分析：

護(hù)師張曉曉說道：通過護(hù)理體檢，患者存在認(rèn)知障礙，近、遠(yuǎn)記憶差，右側(cè)肌力正常，肌張力偏高，左側(cè)上肢肌力Ⅱ級，下肢肌力Ⅲ級。仍有鼻飼管及留置導(dǎo)尿管。

接著分析道：郭燕護(hù)士所匯報的病史全面可靠，病情掌握全面，護(hù)理問題能反映病人的需要，各項(xiàng)護(hù)理措施到位，健康宣教認(rèn)真，但患者存在認(rèn)知障礙，近、遠(yuǎn)記憶差，肢體活動障礙，生活需別人護(hù)理，應(yīng)該還要提：生活自理能力缺陷。

針對郭燕護(hù)士提出的問題，張曉曉護(hù)師分析道：起先提出低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)是因?yàn)榛颊叽嬖�，現(xiàn)患者雖體溫正常，無咳嗽、咳痰，但患者肺底仍有少許濕羅音，不能起床，球麻痹仍存，經(jīng)口進(jìn)食不能，需繼續(xù)鼻飼流質(zhì)，易存在墜積性肺炎，所以可以提肺部感染，

護(hù)師張曉曉問1：急性腦梗塞病人血壓如何調(diào)控，為什么？

周仲瑤答道：急性期（3天內(nèi)）一般不行降壓治療，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，如果收縮壓＞220mmHg，舒張壓＞120mmHg應(yīng)行緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密 監(jiān)測血壓變化，尤其防止血壓降的過低。腦卒中后顱壓升高及急性腦缺血引起的腦灌注壓下降, 通過血壓的增高，滿足腦在病理?xiàng)l件下的灌注需要。急性卒中的患者在急性期全部的患者血壓均升高，但起病以后4天，未經(jīng)降壓治療有12.6%的患者血壓降到了正常。

護(hù)師張曉曉問2：：溶栓治療的目的是什么？

白文靜答道：是采用溶栓劑使血栓溶解，再通閉塞的血管，迅速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，及早重建血液循環(huán)，搶救半暗帶腦組織，縮小梗死面積，獲得腦血管早期再灌注,使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解。

護(hù)師張曉曉問3：靜脈溶栓的適應(yīng)癥

蔡敏克答道：1、急性缺血性卒中

2、發(fā)病6小時內(nèi)

3、年齡：18-75歲 

4、排除TIA

5、腦CT已排除腦出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變

6、患者或者家屬簽署知情同意書

護(hù)師張曉曉問4：腦疝的定義及臨床癥狀

方嬋嬋答道：當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。主要包括小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝

1、小腦幕切跡疝
   1)．顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。
    2)．意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。
    3)．瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，初起時病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可有險下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓[起。
   4]．運(yùn)動障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直，是腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。
   5)．生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴(yán)重時血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時面色潮紅、大汗淋漓，有時轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達(dá)41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。

2、枕骨大孔疝：病人常只有劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。

主管護(hù)師楊碎麗接著對此病人的護(hù)理記錄進(jìn)行分析：此病人護(hù)理記錄能及時反映此病人的病情變化，基本上能達(dá)到觀察病情及時、認(rèn)真，護(hù)理措施到位，評價及時、認(rèn)真；書寫認(rèn)真，字跡清晰、端正。但基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)欠到位，患者口腔白斑有一段時間了，雖涂片無霉菌感染，但在我們護(hù)理交班記錄中無描述，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時認(rèn)真、負(fù)責(zé)，以便能及時發(fā)現(xiàn)病人的病情。

四．護(hù)士長主管護(hù)師楊碎麗介紹疾病新進(jìn)展：

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾，腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1，缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，腦梗塞的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐都認(rèn)為，超早期溶栓治療是本病治療的關(guān)鍵，溶栓療法是當(dāng)今急性腦梗死最有前途、最有希望的根本性治療方法之一。腦動脈阻塞或嚴(yán)重的狹窄導(dǎo)致腦血流中斷，中心部分腦組織在數(shù)分鐘形成不可逆損害（中心壞死區(qū)），周邊部分缺血的腦組織可通過側(cè)支循環(huán)得到血液供給而維持基本的電活動（半暗帶），梗死后，及早地?fù)尵劝氚祹У哪X組織是腦梗死治療的關(guān)鍵。若3—6小時內(nèi)仍得不到改善，便出現(xiàn)半暗帶腦組織代謝衰竭，進(jìn)而惡化為不可逆性損害

溶栓治療的目的

是采用溶栓劑使血栓溶解，再通閉塞的血管，迅速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，及早重建血液循環(huán)，搶救半暗帶腦組織，縮小梗死面積，獲得腦血管早期再灌注,使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解。文獻(xiàn)報道靜脈溶栓治療的再通率為47%～50%，溶栓治療只有在腦組織出現(xiàn)缺血壞死之前進(jìn)行才有意義，這個時間限定在6小時,最好能在3小時以內(nèi)。在堵塞3-6小時以內(nèi)，血管再通，血液供應(yīng)恢復(fù)，腦細(xì)胞還不至于壞死，那么癱瘓的肢體就會恢復(fù)正常。假若超過6小時，部分腦細(xì)胞就會壞死；超過12小時，絕大部分腦細(xì)胞都將由缺血發(fā)展到壞死。一旦腦細(xì)胞發(fā)生壞死，則是“不可逆”的，那么肢體的癱瘓和失語就不易恢復(fù)了。 

常用的溶栓藥物有：人組織型纖溶酶原激活劑(t－PA)、 尿激酶、鏈激酶

人組織型纖溶酶原激活劑(t－PA) ：已有確切的證據(jù)表明：急性缺血性梗死發(fā)病3小時內(nèi)，無溶栓禁忌癥者，推薦使用rt-PA靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量，美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)了其臨床應(yīng)用。雖然rt-PA 靜脈治療有3小時治療時間窗，但rt-PA 在90分鐘內(nèi)使用，療效優(yōu)于3小時的兩倍，在癥狀發(fā)作后3-6小時靜脈給予rt-PA ，治療效果未被肯定，有關(guān)其危險性與益處的比率問題仍存在疑問，因此，卒中3小時以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PA ，若應(yīng)用可在特殊影像PW1、DW1）指導(dǎo)下應(yīng)用。

影像下指導(dǎo)進(jìn)行溶栓的原因

溶栓治療的前提是可逆性缺血性半暗帶的存在，部分病人雖發(fā)病仍在時間窗內(nèi)，但CT已顯示早期改變，PW1≈DWI，以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達(dá)最終結(jié)局，此時治療已無效，并增加出血的風(fēng)險。部分超過治療時間窗的病人仍存在可挽救的缺血半暗帶；

另外需要對時間窗重新判斷，因有些病人、家屬不能及時發(fā)現(xiàn)卒中早期神經(jīng)功能缺損的癥狀年。（彌散ＭＲＩ（ＤＷＩ）：早期顯示缺血組織的大小、部位，特異性達(dá)到95%-100%；灌注ＭＲＩ（ＰＷＩ）：靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像；彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)橛跋駥W(xué)上的半暗帶）因此對發(fā)病3-6小時者，可根據(jù)PW1、DWI重新判斷。存在下列情況時可以溶栓:

（1）PW1＞ DWI；（2） DWI面積＜1/3MCA的分布區(qū)。

尿激酶：我國“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6ｈ內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的

鏈激酶：國外已進(jìn)行3個鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機(jī)對照研究，但均因死亡率增加或結(jié)果不好 而提前終止試驗(yàn)。現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶靜脈溶栓缺血性腦卒中

靜脈溶栓的適應(yīng)癥：⑴年齡18-75歲，⑵發(fā)病6小時以內(nèi)；⑶腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS 7-22分）；⑷腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 ；⑸患者或家屬簽署知情同意書

溶栓的禁忌癥：⑴既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷， 7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；⑵近3個月有腦梗死或心肌梗塞史；⑶嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；⑷兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHG；⑸活動性內(nèi)出血，病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病正在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者；⑹妊娠；⑺不合作。

溶栓藥物治療方法

rt-PA ：0.9mg/kg(最大用量90mg)；UK：100萬～150萬U。10%靜脈推注＞ 1分鐘，其余加入靜脈滴注小于2小時，最好在1小時內(nèi)；監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象；測血壓q15min× 2h,其后q30min × 6h，其后 60min ×16h；維持血壓低于180/105mmHG， 生命體征q1h ×12h，其后q2h ×12h；神經(jīng)功能評分，在靜脈溶栓藥物治療過程中q15min一次，其后q30min × 6h，其后q1h ×24h，其后q3h ×72h；如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用t- PA或UK，即刻CT檢查；治療后，前24小時內(nèi)不得使用抗凝藥或阿司匹林；24小時后CT顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。

動脈溶栓

局部的動脈溶栓治療就是將一根微導(dǎo)管放入動脈阻塞栓子的前或后，然后注入 溶栓藥物。大約40%的病人經(jīng)過動脈溶栓治療后動脈完全再通，大約35%的病人經(jīng)過溶栓治療后部分再通。動脈溶栓的再通率要比靜脈溶栓的再通率要高。 

動脈介入溶栓技術(shù)適應(yīng)證：⑴年齡18-75歲，無嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者；⑵頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病在6小時以內(nèi)，椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)病在12小時以內(nèi)；⑶急性突發(fā)持續(xù)性神經(jīng)功能損害，腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑷腦血管造影時可見栓子是可溶的；⑸患者或家屬簽署知情同意書。

動脈介入溶栓技術(shù)排除病例：⑴病人只是小血管阻塞；⑵CT示有出血；⑶疑有腫瘤、感染的病人；⑷發(fā)病48h前用過抗凝治療的病人

⑸有消化性潰瘍者；⑹10天內(nèi)有大手術(shù)者；⑺收縮壓>220mmHg，或舒張壓>110mmHg。

治療方法

通過DSA介入技術(shù)，介入導(dǎo)管將通過人體股動脈進(jìn)入主動脈弓，然后進(jìn)入阻塞側(cè)的頸內(nèi)動脈，進(jìn)入到大腦中動脈，椎-基底動脈，確定病變部位

•從導(dǎo)管直接向栓子內(nèi)注射5mg rt-PA,然后以每分鐘1-2mg的速度滴注，維持20-30分鐘，總量20-100mg。UK動脈溶栓總量為25萬～150萬U，一般開始快速給予5萬-10萬，以后每分鐘1萬單位持續(xù)泵入，直到血栓溶解。溶栓過程中，要不斷觀察臨床癥狀的變化，決定繼續(xù)治療或終止治療；術(shù)后處理•術(shù)后給予抗凝、抗血小板治療，防止在短時間內(nèi)再次血栓形成；予鈣離子通道抗劑防止由于導(dǎo)管或血栓的刺激而引起的血管痙攣；給予擴(kuò)容，提高缺血組織周圍的灌注，改善局部腦組織循環(huán)；•溶栓24小時復(fù)查造影、CT

溶栓療法的并發(fā)癥：⑴顱內(nèi)出血；⑵再灌注損傷；⑶再閉塞

•顱內(nèi)出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥,　顱內(nèi)出血的發(fā)生率各家報道不一,通常為4%～20%。顱內(nèi)出血的發(fā)生機(jī)制�、俟Ｋ篮笕毖卵鼙趽p傷,當(dāng)血流再通后,紅細(xì)胞滲出,引起出血性梗死。②未被代謝清除的溶栓藥物的繼發(fā)性纖溶作用。③肝素抗凝可加重出血傾向。④梗死后期血腦屏障通透性增加。⑤來自腦表面軟腦膜側(cè)支的出血。研究表明,在發(fā)病6ｈ溶栓治療,出血率為25%,而發(fā)病6～8ｈ內(nèi)溶栓治療,出血率為53%,結(jié)果提示卒中患者延遲治療,特別是超過6ｈ可增加出血機(jī)會。盡早進(jìn)行溶栓治療能有效降低顱內(nèi)出血發(fā)生率,且溶栓治療時間越早,療效越好,顱內(nèi)出血發(fā)生率越少。美國食品與藥物管理局(ＦＤＡ)批準(zhǔn)rt- ＰＡ可在發(fā)病3ｈ內(nèi)應(yīng)用。我國“九五”攻關(guān)項(xiàng)目規(guī)定ＵＫ在6ｈ內(nèi)應(yīng)用。
再灌注損傷也是溶栓治療的重要并發(fā)癥,可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而危及生命。血管再通再灌注早期,腦組織氧利用低,而過氧化脂質(zhì)含量高,產(chǎn)生氧自由基,腦細(xì)胞損害加重,微血管通透性改變,細(xì)胞外鈣離子快速內(nèi)流,造成鈣超載,加重腦水腫。在治療方面,應(yīng)采取脫水降顱壓,應(yīng)用自由基清除劑、鈣拮抗劑等。
再閉塞：溶栓治療再通后,血管再閉塞的發(fā)生率為10%～20%由于腦梗死患者動脈內(nèi)膜損傷較重,在病變內(nèi)膜局部較易形成血栓而發(fā)生再閉塞。在預(yù)防再閉塞方面,動脈溶栓治療后,需要一定劑量的靜脈維持用藥,也可在24ｈ后合用肝素、阿司匹林,以鞏固溶栓療效。

五．總結(jié)：

護(hù)士長楊碎麗主管護(hù)師發(fā)言：這次護(hù)理查房我們的張曉曉護(hù)師和郭艷護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，雖然我們口腔護(hù)理每日2次，但我們對患者口腔白斑無認(rèn)真的觀察，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，患者存在認(rèn)知障礙，無法表達(dá)該方面的需要，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。

另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計(jì)和心臟不在同一水平。

隨著社會人口老齡化及人們生活水平的提高，腦血管疾病的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，預(yù)防更為重要。但是如果發(fā)生了腦梗塞，如何能在治療時間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓，也是擺在我們醫(yī)護(hù)人員面前的一大難題。

做為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個體差異，給予針對性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。

六、考核人員講評：　

內(nèi)分泌護(hù)士長周雷問：病人一直有血糖高，門診有、住院后也有，研究發(fā)現(xiàn)腦梗塞有35％－50％存在糖異常，護(hù)士收集資料未提到，護(hù)士書寫中還提到給高熱量、高蛋白、高維生素的食物，這嚴(yán)重違反了糖尿病病人的飲食原則。

張曉曉護(hù)師說：腦血管疾病發(fā)病初大部分存在應(yīng)激性的血糖增高，病情穩(wěn)定后血糖恢復(fù)正常。

內(nèi)分泌護(hù)士長周雷說：在內(nèi)分泌只要血糖餐前大于5.6mmol/l,餐后大于8.9mmol/l均屬于糖異常，而且患者7月19號還出現(xiàn)。

陳麗莉主任說：匯報時，和該病人有關(guān)的陽性體征均應(yīng)提出。

楊碎麗護(hù)士長說：是的，這是我們的疏忽。但一般腦梗塞急性期血糖在6～9mmol/l之間不予處理

張曉曉護(hù)師說：我們有很多病人存在這種情況，對這種我們也不知道如何知道病人飲食，希望周雷老師給予指導(dǎo)。

內(nèi)分泌護(hù)士長周雷說：對這類病人的飲食原則是：均衡營養(yǎng)，平衡膳食。主要注意量的控制，我們用1、2、3、4、5表示。1指一個目標(biāo)，２指2個預(yù)防，3指三級預(yù)防，4指4個點(diǎn)：多動點(diǎn)、少吃點(diǎn)、多懂點(diǎn)、開心點(diǎn)，5指5駕馬車：運(yùn)動、監(jiān)測、藥物、飲食、教育

內(nèi)分泌護(hù)士長周雷說：護(hù)理查房要求選擇罕見、危重、疑難、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護(hù)理問題較多的病例。那是否事先不要安排哪個病如那個病區(qū)有適合的病例，就在哪個病區(qū)。

大外科護(hù)士長詹健及消化內(nèi)科護(hù)士長黃崇敏說：護(hù)理部的護(hù)理查房是否可以與院長查房同時進(jìn)行，不要過早的通知病區(qū)，要不科室肯定準(zhǔn)備的比較充分。

最后大內(nèi)科護(hù)士長主任護(hù)師王綠萍總結(jié)：這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。十一病區(qū)疾病查房準(zhǔn)備充分，護(hù)理措施提出較得當(dāng)，但健康教育不到位，周雷給的健康教育很多，希望大家用到實(shí)處，落實(shí)到明處，真正做到三級預(yù)防，提高不僅是病人也包括我們在內(nèi)的健康意識，提高人們的生活質(zhì)量。對于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。

最后希望通過本次查房，我們大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理質(zhì)量。