參加人員:護理部主任、科護士長、全科護士、實習護士、主管醫(yī)生。
查房內(nèi)容:小兒先天性膈疝的臨床護理護士長:最近我科收治了一例先天性膈疝患兒,為了提高我們對此病的認識及護理水平,今天組織一次護理查房,大家一起來學習一下小兒先天性膈疝的治療與護理。我們就結(jié)合此例病人來討論一下先天性膈疝手術(shù)治療的護理。請責任護士介紹一下病人的情況。
責任護士:患兒,李小小,男,17天,主因進食后嘔吐7天、呼吸困難2天,于2004年11月1日入院。該患兒于1周前無明顯誘因,進食母乳后出現(xiàn)嘔吐,持續(xù)多日。嘔吐物為胃內(nèi)容物,非噴射性,進食多時嘔吐加重。2天前出現(xiàn)呼吸困難,且進行性加重,在當?shù)蒯t(yī)院治療無明顯好轉(zhuǎn),為進一步診治收入我院。上消化道造影示:左側(cè)膈疝。查體:T37.3℃,P180次/分,R40次/分。神志清醒,反應(yīng)差,呼吸急促,口唇發(fā)紺。氣管居中,雙側(cè)胸廓對稱,左肺語顫弱,叩診鼓音,左側(cè)胸部可聞及腸鳴音。醫(yī)囑給予特級護理、半臥位、吸氧、胃腸減壓、建立液路。積極完善術(shù)前準備后于2004年11月2日在全麻下開胸行膈疝修補術(shù),術(shù)中見左側(cè)膈肌后外側(cè)有一直徑約4厘米缺損,胃及部分小腸疝入左側(cè)胸腔,左肺受壓萎縮。將胃及腸管還納至腹腔,修補膈肌缺損,左肺膨脹良好。安放胸腔閉式引流,術(shù)畢,生命體征平穩(wěn),安返病房。
護士長:請你談一下此例病人術(shù)前存在的護理問題及采取的護理措施。
責任護士:本例患兒入院時呼吸困難明顯,最主要的護理問題是肺受壓萎縮后如何避免引起呼吸循環(huán)衰竭,其次為疝入胸腔的胃腸可被嵌閉以至發(fā)生梗阻甚至壞死。對此,我采取了以下幾項護理措施:1.臥位:采取高半臥位,既可使膈肌下降增加胸腔容積,緩解呼吸困難,又可使進入胸腔的臟器由于重力關(guān)系還納入腹腔;2.加強呼吸管理:采用面罩吸氧,及時吸痰。同時應(yīng)用監(jiān)護儀,監(jiān)測患兒心率、呼吸及血氧情況;3.禁食、保留胃管,持續(xù)胃腸減壓,既減輕肺受壓引起的通氣功能障礙,又減少了胃腸內(nèi)氣液體潴留,從而降低胃腸道的壓力,有利于術(shù)后胃腸功能及早恢復(fù);4.密切觀察患兒的精神、哭聲及腹部情況、密切觀察消化道癥狀,如嘔吐、排便等情況,判斷有無梗阻的臨床表現(xiàn)。
護士長:你說得很好。膈疝呼吸困難的原因是由于肺受壓所致,應(yīng)保持有效半臥位、吸氧,同時立即給予胃腸減壓,通過減低胸腔內(nèi)壓力來改善呼吸。采取正確的體位和加強胃管的管理在術(shù)前是非常重要的。
實習護士乙:老師,為什么不采用加壓面罩吸氧呢?加壓給氧的氧濃度大,效果不是更好嗎?
責任護士:對于先天性膈疝患兒,絕對禁忌加壓面罩給氧,因為它可使氧氣進入胃腸道,增加心肺受壓的程度,加重患兒的呼吸困難。
護士長:今天是患兒術(shù)后第一天,我們重點討論一下術(shù)后護理。
責任護士:術(shù)后除按全麻術(shù)后護理常規(guī)護理外,我認為要著重注意以下幾點:1.小兒的體溫調(diào)節(jié)不敏感,易受外界環(huán)境影響,術(shù)后保溫護理十分重要,患兒的暖箱要保持適宜的溫濕度;2.臥位:采取有效半臥位,使膈肌下降,利于肺復(fù)張,可減輕胸腔壓力及膈肌縫線處的張力;3.術(shù)后疝入胸腔的臟器還納入腹腔,腹腔容積相對減小,要采取多種措施減輕腹脹,避免增加腹內(nèi)壓的因素,其中胃腸減壓及肛管排氣極為重要,要減少患兒哭鬧,用開塞露灌腸,必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用胃腸動力藥等促進胃腸功能恢復(fù);4.加強呼吸道管理:給予吸氧、霧化吸痰以及靜點抗生素控制肺部炎癥;5.密切觀察生命體征、消化道癥狀、24小時出入量;6.應(yīng)用靜脈留置針建立靜脈通路,建議醫(yī)生使用輸液泵控制輸液速度,這樣既保證了治療,又避免了快速大量輸液加重心肺負擔。
護士丙:我補充兩點。1.術(shù)后留置管道較多,各種管道均應(yīng)妥善固定,在管道上用彩筆做一個標記,可以及時發(fā)現(xiàn)管道是否脫出。要防止患兒哭鬧煩躁時抓落切口敷料及各種留置管道,必要時選用束帶固定患兒四肢。2.應(yīng)定時檢查各種管道是否通暢,胃腸減壓裝置有無漏氣,是否保持負壓狀態(tài);防止管道扭曲受壓;對引流物的數(shù)量、性質(zhì)要及時記錄,定時清除。
護士丁:加強呼吸道管理要定時拍背。翻身拍背吸痰和霧化吸入配合可以有效排出呼吸道內(nèi)分泌物。拍背時手呈杯狀,腕部彎曲,輕輕地拍打背部或胸壁,不可用掌心或掌根,以“圈位”接觸皮膚,手部肌肉及手腕放松,拍打時用腕力和肘關(guān)節(jié)力,每次拍打3~5分鐘。
護士長:對,你們的建議十分正確。大家還有什么地方可以補充?
護士戊:本患兒術(shù)后要長時間禁食,同時給予胃腸減壓,大量應(yīng)用抗生素,我認為應(yīng)每日進行口腔護理2~3次,以防口腔感染。
護士丙:要注意保持胸腔引流管的通暢,每30min擠壓引流管1次,以免管口被血凝塊堵塞。擠壓時護士站在病人術(shù)側(cè),雙手握住排液管距插管處10~15cm,太近易使引流管牽拉引起疼痛,太遠則影響擠壓效果。擠壓時兩手前后相接,后面的手用力捏住引流管,使引流管閉塞,用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力,快速擠壓引流管,使擠壓力與手掌的反作用力恰好,頻率要快,這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口,防止血凝塊形成而堵塞管口,然后松開兩只手,由于重力作用,胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出,如此反復(fù)操作。
護士長:乙同學,你來說一下如何判斷胸腔引流管是否通暢?
實習護士乙:可以通過水封管中玻璃管水柱的波動情況和有無氣體、液體排出來判斷。術(shù)后早期水柱會隨呼吸而不斷波動,以后隨著胸膜腔內(nèi)氣體和液體的排出,殘腔縮小,水柱的波動幅度會逐漸減小。胸腔引流量很少,水封管中液面波動小或固定不動,胸部X線片顯示肺復(fù)張良好,就可拔除引流管了。
護士長:我簡單歸納一下大家的發(fā)言,先天性膈疝的護理應(yīng)注意以下幾點。1.術(shù)前保持有效的半臥位,給予吸氧、胃腸減壓,保留胃管;2.對有空腔臟器疝入胸腔者,要密切觀察有無梗阻癥狀;3.術(shù)后要減輕腹脹,避免增加腹內(nèi)壓的因素;4.加強呼吸道管理和各種引流管的管理。最后,請護理部主任給我們進行總結(jié)。
護理部主任:以上討論非常好?剖覝蕚涔ぷ骱艹浞郑±x的比較典型,?菩詮,很有代表性,大家也都積極參與,各抒己見,踴躍發(fā)言。通過這次查房,使我們對先天性膈疝發(fā)病原因、機理、分類、臨床表現(xiàn)、治療和護理有了全面深入的了解,豐富了理論知識。這種做法值得提倡,以后我們要多選擇一些病情復(fù)雜、特殊的病例進行教學查房。最后我談兩點意見:1.該病例抓住了護理重點,手術(shù)前后的護理措施是正確有效的,效果也很好;2.本例患兒的家庭不富裕,經(jīng)濟負擔重,除對家屬進行疾病知識的健康教育外,還要給予必要的心理疏導,以便使家屬積極配合治療和護理。