一、查房目的:
1、解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題。
2、建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制。
二、查房對(duì)象:
新收危重患者、手術(shù)患者、特殊檢查治療患者、疑難護(hù)理問(wèn)題患者、壓瘡患者(壓瘡評(píng)分為高風(fēng)險(xiǎn)、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)壓瘡)、有潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、自殺、走失等)高;颊
三、查房級(jí)別:
壹級(jí)查房:每班1次,查房人員為管床護(hù)士。
貳級(jí)查房:每天1次,護(hù)理組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士。
叁級(jí)查房:每周1次,護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)全體護(hù)士。說(shuō)明:如有疑難病例或特殊情況可隨時(shí)查房。時(shí)間可安排在交接班或治療完成后的某個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間(科室自行安排)
四、查房?jī)?nèi)容:
1、了解病人病情、主要治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果,改進(jìn)不恰當(dāng)或效果不明顯的護(hù)理措施。
2、對(duì)存在的疑難護(hù)理問(wèn)題提出解決方法。
3、有潛在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的實(shí)施情況。
4、評(píng)價(jià)基礎(chǔ)護(hù)理、一級(jí)病人護(hù)理質(zhì)量、病房管理質(zhì)量、消毒隔離質(zhì)量。
5、對(duì)疑難護(hù)理病例提出會(huì)診或組織討論。
五、查房形式:
1、護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理組長(zhǎng)組織查房,確定查房的病例及查房主題。
2、下級(jí)護(hù)士匯報(bào)分管病人的情況、護(hù)理措施及效果,護(hù)理組長(zhǎng)補(bǔ)充。
3、護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)病人情況及護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施的建議或指示?蓵(shū)寫(xiě)在“護(hù)囑執(zhí)行單”,下級(jí)護(hù)士組織實(shí)施。
4、查房過(guò)程中根據(jù)病情需要,可由護(hù)理組長(zhǎng)向相關(guān)專(zhuān)科小組提出會(huì)診申請(qǐng)。
5、查房后,由管床護(hù)士將查房情況記錄于護(hù)理文書(shū)。
6、每次業(yè)務(wù)查房15分鐘左右完成。
六、查房流程:
1、準(zhǔn)備物品:查房車(chē)、必要的病歷資料、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、手電筒、手消毒液及專(zhuān)科用物(如皮尺、叩診錘等)
2、入室與出室:查房者、管床護(hù)士、其他護(hù)士、推車(chē)。(可根據(jù)情況調(diào)整)。
3、站位:病人右側(cè)——查房者病人左側(cè)——依次為管床護(hù)士、護(hù)士、護(hù)生。床尾——推車(chē)
4、查房者問(wèn)候病人,向病人及家屬說(shuō)明查房及目的。
5、管床護(hù)士報(bào)告病人病情及護(hù)理情況:以24小時(shí)為主,主要為診斷、主要癥狀及體征、主要用藥和治療、生命體征、特殊管道、專(zhuān)科護(hù)理情況(護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及效果),提出護(hù)理難點(diǎn)或需要解決的問(wèn)題。
6、查房者進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理檢查,與患者及家屬交流,了解情況。
7、查房者評(píng)價(jià)護(hù)理效果,指導(dǎo)下一步護(hù)理措施,對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。
8、查房者將指導(dǎo)意見(jiàn)如:口腔護(hù)理,書(shū)寫(xiě)于“護(hù)囑執(zhí)行單”,下級(jí)護(hù)士執(zhí)行。
9、查房者總結(jié),感謝患者及家屬的配合。
七、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)形式
下級(jí)護(hù)士在護(hù)理病歷中記錄查房病人的客觀情況,并注明“護(hù)士長(zhǎng)×××查房”、“責(zé)任護(hù)士×××查房”。 如需邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科護(hù)士會(huì)診,要記錄“請(qǐng)××專(zhuān)科的護(hù)士會(huì)診”。會(huì)診后要記錄“××專(zhuān)科的護(hù)士××的會(huì)診意見(jiàn)”。