一般護(hù)理記錄取消之利與弊
衛(wèi)生部新頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中,已沒(méi)有了一般護(hù)理記錄單的描述和要求,于是乎,各大三甲醫(yī)院已經(jīng)在3月1日起取消了一般護(hù)理記錄單的記錄和書(shū)寫(xiě)。寫(xiě)了8年護(hù)理記錄的護(hù)士們開(kāi)始有些茫茫然,有些不知所措,在過(guò)去的8年里,大家為了寫(xiě)好護(hù)理記錄,不斷摸索,不斷探求,付出了大量的時(shí)間和精力,大家也習(xí)慣了把自己所做的工作、自己觀察到的病情變化及時(shí)記錄下來(lái),一是連續(xù)性的記錄了病人病情的點(diǎn)滴變化,二是及時(shí)反映了我們采取的救護(hù)措施,在醫(yī)患關(guān)系尚不和諧的今天,護(hù)理記錄起到了保護(hù)病人、保護(hù)醫(yī)療安全的作用。一下子就被取消了,大家都有些不習(xí)慣,也有很多擔(dān)憂,在網(wǎng)絡(luò)中討論最多的就是取消一般護(hù)理記錄之后的利與弊,我們應(yīng)該怎樣做才能一如既往的做好工作呢?松在此整理一下一般護(hù)理記錄取消后的利與弊。
取消的益處:
1.節(jié)省了時(shí)間,部分實(shí)現(xiàn)了“把時(shí)間還給護(hù)士,把護(hù)士還給病人”:護(hù)士可以不再為記錄那些無(wú)用的流水賬而耽擱太多的時(shí)間,可以把更多的時(shí)間用在巡視病房,為病人提供治療、護(hù)理和幫助上,不必再花費(fèi)幾個(gè)小時(shí)去奮筆疾書(shū),減輕了護(hù)士的部分工作負(fù)擔(dān),減少了無(wú)謂的加班。
2.有效的達(dá)到了醫(yī)護(hù)記錄統(tǒng)一的要求,減少了醫(yī)患糾紛的隱患:病歷管理要求中一再重申醫(yī)護(hù)的病歷要統(tǒng)一,免得因?yàn)獒t(yī)護(hù)病歷不一致而在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)給自己帶來(lái)不必要的麻煩。但是,現(xiàn)實(shí)工作中,護(hù)士書(shū)寫(xiě)病歷是及時(shí)的、客觀的、具有連續(xù)性的,最能體現(xiàn)病人病史和病情的發(fā)展。醫(yī)生的病歷往往是回憶錄,常常是病人入院一天了還是空白病歷,術(shù)后幾天還沒(méi)有記錄。并且每個(gè)人對(duì)病情的觀察點(diǎn)不同,各自理解也不同。所以,醫(yī)護(hù)的記錄經(jīng)常是不一致,也常常因此在處理醫(yī)患糾紛時(shí),出現(xiàn)相互矛盾的記錄,難以自圓其說(shuō)。授人以把柄,盡管在救治病人時(shí)醫(yī)生和護(hù)士都全力以赴,卻往往因?yàn)槲淖值拿芏鴶≡V。
3.減輕了護(hù)士長(zhǎng)的工作量,有更多的時(shí)間去做好管理:護(hù)士長(zhǎng)的重要工作之一是審閱出院病歷,要認(rèn)真看完醫(yī)生和護(hù)士的病歷,在其中發(fā)現(xiàn)缺陷和矛盾之處,讓當(dāng)事人及時(shí)修改,以保證病歷的統(tǒng)一性和嚴(yán)謹(jǐn)性。為了把好病歷出科前的質(zhì)量關(guān),護(hù)士長(zhǎng)們每天下午都要一頭扎入一摞摞病歷之中,逐句的審閱,直到看的眼花繚亂才肯休息一下。這種現(xiàn)象,讓護(hù)士長(zhǎng)失去了本應(yīng)該承擔(dān)的提升科室護(hù)理專(zhuān)業(yè)水平,提高健康教育水平的責(zé)任,因?yàn)樗齻儫o(wú)暇顧及那些。
取消的弊端:
1.未能真正把護(hù)士從書(shū)寫(xiě)中解脫出來(lái):雖然一般護(hù)理記錄被取消,但是為了保證對(duì)病人病情觀察的連續(xù)性,被簡(jiǎn)化了的大交班本又被重新啟用,每天新人、手術(shù)、病情變化的病人,他們的病情還要在大交班本上詳細(xì)記錄,不然下一個(gè)班次的值班人員就不知道觀察的重點(diǎn)在哪里,早上交班的時(shí)候,夜班護(hù)士更不清楚該交代哪些內(nèi)容。所以大交班本的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容恐怕就是護(hù)理記錄的搬家,這樣,真正節(jié)省的時(shí)間也是很有限。
2.失去了證明醫(yī)護(hù)人員救治及時(shí)的有力證據(jù):護(hù)理記錄最能真實(shí)反映病情變化和救治措施的實(shí)施。在醫(yī)患關(guān)系緊張,人們總體素質(zhì)下降,相互缺乏信任的今天。很多病人入院的時(shí)候就是帶著有色眼鏡的,帶著被剝削欺騙的心態(tài)來(lái)住院,他們時(shí)時(shí)處處像對(duì)待敵人一樣面對(duì)著醫(yī)生和護(hù)士。而醫(yī)生的病程記錄往往又不及時(shí),在真正發(fā)生糾紛時(shí),醫(yī)院有什么證據(jù)證明自己已經(jīng)盡到醫(yī)者的責(zé)任呢?法院會(huì)以醫(yī)生和護(hù)士的口頭申辯為證據(jù)嗎?失去了護(hù)理記錄的文字證據(jù),我們以什么來(lái)保護(hù)自己?
3.失去了記錄的約束,護(hù)士能更自覺(jué)的做好工作嗎:護(hù)理工作是一個(gè)需要連續(xù)觀察的工作,以前護(hù)理記錄中記載著需要觀察的內(nèi)容,需要記錄各種處置后的結(jié)果,接班的護(hù)士必須針對(duì)性的去觀察病人,并把結(jié)果記錄在案。沒(méi)有了護(hù)理記錄后,難免有些工作散漫的護(hù)士會(huì)更加散漫,可能會(huì)出現(xiàn)不及時(shí)去巡視病人的現(xiàn)象,可能連術(shù)后病人刀口是否滲血都不會(huì)去看看了。對(duì)于缺乏慎獨(dú)精神的人,如何能提高其責(zé)任心呢?
4.護(hù)士工作的價(jià)值和重要性無(wú)法體現(xiàn):在護(hù)理記錄中,我們會(huì)記錄下發(fā)現(xiàn)了什么問(wèn)題,采取什么樣的措施解決了問(wèn)題,會(huì)記錄下我們做了哪些健康宣教的內(nèi)容,記錄下我們做了哪些工作。取消護(hù)理記錄后,我們的工作價(jià)值將無(wú)法體現(xiàn)。
5.對(duì)與擅自離院的病人不再有約束力:以往對(duì)于想擅自離院的病人,我們告知其會(huì)在記錄中詳細(xì)記錄其離院的時(shí)間,因?yàn)楦鞣N原因,很多病人會(huì)放棄離院的想法。還曾經(jīng)有一個(gè)案例表明,一個(gè)病人執(zhí)意外出,護(hù)士多次勸阻無(wú)效,病人外出后出現(xiàn)意外死亡,因其在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄了事情經(jīng)過(guò),醫(yī)院因此而沒(méi)有承擔(dān)賠償責(zé)任。在護(hù)理記錄被取消后,對(duì)于這種病人,我們?cè)趺醋霾拍鼙WC醫(yī)療安全?使用什么方法才能記錄我們已經(jīng)不允許其離院而其執(zhí)意離開(kāi)呢?
松想來(lái)想去,還是有護(hù)理記錄的益處多些,但是取消護(hù)理記錄是大趨勢(shì),不曉得我們這些一線護(hù)士又該如何做好工作,如何保護(hù)自己呢?