心、肺、腦復(fù)蘇病人標(biāo)準(zhǔn)護理計劃
病人心跳、呼吸驟停是一種十分危急的重癥，需要所有醫(yī)、護人員爭分奪秒搶救生命，進行心、肺、腦復(fù)蘇(CPCR)。
CPCR分為基礎(chǔ)生命支持和持續(xù)或進一步生命支持兩步。在重癥監(jiān)護室(ICU)所進行的大多數(shù)持續(xù)生命支持。
心、肺、腦復(fù)蘇常規(guī)監(jiān)護指標(biāo)如下：(1)一般監(jiān)護：包括ECG(心電圖)、心率、呼吸、無創(chuàng)血壓、動脈血氧飽和度、體溫、尿量等。(2)血液動力學(xué)監(jiān)護：如中心靜脈壓、平均動脈壓、肺動脈壓、肺毛壓等。(3)中樞神經(jīng)生命體征監(jiān)護：如瞳孔大小、對光反射、意識狀況。(4)腦脊液監(jiān)測、持續(xù)顱壓測定、腦電圖等。
常見護理問題包括：(一)腦組織灌注異常；(二)清理呼吸道低效；(三)自理能力缺陷；(四)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；(五)有皮膚完整性受損的危險。
（一）腦組織灌注異常
相關(guān)因素：
循環(huán)、呼吸驟停引起腦組織供氧障礙； 腦水腫、腦缺氧； 顱內(nèi)壓增高。
主要表現(xiàn)：
病人意識改變、神志不清； 瞳孔變化，反射遲鈍； 生命體征改變，表現(xiàn)為心率加速或減慢，血壓升高或下降； 顱內(nèi)壓力增高，大于2kPa(15mmHg).
護理目標(biāo)：
病人恢復(fù)良好腦組織灌注； 病人無缺氧后遺癥出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志清醒、瞳孔等大等圓、對光反射靈敏。
護理措施：
評估病人腦缺氧情況、意識狀態(tài)；嚴密觀察病人生命體征，尤其是神志改變、瞳孔大小及對光反射，每0.5-1小時1次； 平臥，抬高床頭100-300，促進回流，減輕腦瘀血與水腫； 保持氣管通暢，隨時吸痰或囑病人咳出，并充分給氧，保證腦組織氧供，維持SaO2>95%，血氣維持正常值；迅速建立靜脈輸通道，遵醫(yī)囑輸入20%甘露醇、速尿等脫水、利尿劑，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，必要時行顱壓監(jiān)測，維持顱內(nèi)壓在0.667-2kPa(5-15mmHg)內(nèi)； 準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，合理調(diào)節(jié)輸液速度，維持水電解質(zhì)平衡；全身蓋冰毯，大動脈處置冰袋，頭部置冰帽降溫，維持體溫在30-32℃，從而降低腦代謝，減少氧耗，保護腦組織， 移動病人時動作輕、穩(wěn)，予以翻身、拍背，每2小時1次。但需注意預(yù)防體位性低血壓；躁動病人適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜并妥善約束。
重點評價：病人意識改善情況。瞳孔大小及反射情況。 生命體征變化。 顱內(nèi)壓改變情況。
（二） 清理呼吸道低效
相關(guān)因素：意識障礙。 與機械通氣有關(guān)。
主要表現(xiàn)：
病人喉部有痰鳴音，聽診時肺部呼吸音低，或出現(xiàn)干、濕羅音。
動脈血氧飽和度低于95%，血氣異常，氧分壓低于60%。
護理目標(biāo)：
呼吸平穩(wěn)、氣管通暢。
肺部痰鳴音及羅音減少，無肺部感染癥.
SaO2、血氣值正常。
護理措施：
評估病人氣道痰液量及粘稠度。
病人取低坡臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，便于體位引流。
徹底清除病人口腔、氣管內(nèi)痰液、異物，吸痰前高濃度給氧，口腔內(nèi)置口咽通氣管或行氣管插管，以改善通氣。
氣管滴入生理鹽水1-2mL，每小時1次，霧化吸入每天3次或每4小時1次，以濕化氣管、稀釋痰液，便于吸出。
翻身、拍背，每2小時1次，使痰痂松脫，以利吸痰。
室內(nèi)通風(fēng)換氣，每天3次，保持室溫18-22℃，相對濕度50%-70%。
鼻飼流質(zhì)時抬高床頭15-o30o,鼻飼時注入速度宜慢，1小時內(nèi)不宜搬動病人、防止食物返流，誤吸入氣管。
氣管分泌物多，行氣管切開的病人，則按氣管切開護理措施進行護理。
重點評價：
清理氣管后，病人缺氧改善情況。
SaO2及血氣值是否正常。
呼吸是否平順。
（三） 自理能力缺陷
相關(guān)因素： 意識障礙。持續(xù)監(jiān)護、輸液等治療活動的限制。
主要表現(xiàn)：病人無法獨立進行進食、洗漱、穿衣、大小便、入廁等活動。
護理目標(biāo)： 病人得到幫助，接受各項生活護理；病人自理能力改善或完全自理。
護理措施：評估病人自理缺陷程度。
經(jīng)常保持病人衣、被、床單干燥、平整無皺褶，如有汗?jié)、尿濕，?yīng)抹洗干凈，及時更換。
昏迷病人協(xié)助其翻身，拍背，每2小時1次，肢體置功能位，被動活動肢體每天3次，每次15-30分鐘，以防廢用性萎縮。
口腔護理、會陰抹洗，每天3次。
全身溫水擦浴，每天1次。
鼻飼流質(zhì)，每4小時1次，200mL/次，以供給營養(yǎng)。
大小便后及時抹洗干凈，保持肛周、會陰部干燥。
合理使用熱水袋、冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。
重點評價： 評價病人自理能力有無改善。 病人的生活需要是否落實。有無口腔、皮膚的護理并發(fā)癥。
（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量
相關(guān)因素：意識障礙；禁食； 限制入量。
主要表現(xiàn)： 病人貧血貌，消瘦、乏力。 皮膚彈性降低、肌肉變薄。 血清總蛋白、白蛋白均降低。
護理目標(biāo)： 病人營養(yǎng)狀況改善。
護理措施：評估病人目前營養(yǎng)狀況，如面色、皮膚彈性、肌肉厚度等。根據(jù)病情準(zhǔn)確計算每天所需熱量，并及時補充。
凡禁食、消化道出血等 不宜經(jīng)口腔攝食的病人，常采用全靜脈供給營養(yǎng)，其具體護理措施參照"外科營養(yǎng)病人標(biāo)準(zhǔn)護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。
意識障礙、無吞咽反射、不能自主進食者，采用管飼喂食，其護理措施參照"外科營養(yǎng)病人標(biāo)準(zhǔn)護理計劃"中的相關(guān)內(nèi)容。
注意觀察皮膚彈性、顏色改善情況。
每周抽血查血清總蛋白、白蛋白及電解質(zhì)等情況。
遵醫(yī)囑補充白蛋白、脂肪乳劑、氨基酸等營養(yǎng)物，必要時適當(dāng)輸血。
對病人家屬進行有關(guān)營養(yǎng)知識宣教，以取得合作。
重點評價 病人營養(yǎng)狀況改善情況，即皮膚彈性、膚色、血清總蛋白、白蛋白等值是否正常。
（五）有皮膚完整性受損的危險
相關(guān)因素：意識障礙；長期臥床； 營養(yǎng)不良；大小便失禁；病人感覺障礙(溫度覺異常)。
主要表現(xiàn)： 受壓局部皮膚紅、腫、熱、痛、淤斑或硬結(jié)，甚至可出現(xiàn)水皰、潰瘍、出血等癥，嚴重者可出現(xiàn)全身感染癥狀。
護理目標(biāo)：病人無壓傷、凍傷及燙傷。病人皮膚完整、無破損。
護理措施：
仔細評估可致皮膚受損的一切危險因素及易破損部位，以便重點預(yù)防。
給病人睡氣墊床，必要時于骨隆突處置氣圈或軟枕。
指導(dǎo)清醒病人在床上活動。
協(xié)助臥床病人翻身，每2小時1次，并注意避免推、拖、拉等方法，以減輕摩擦。
定期按摩受壓處，促進局部血液循環(huán)。
經(jīng)常保持衣褲、墊褥平整、干燥、清潔無渣、無皺褶。
口唇干裂者，以溫水棉球濕潤，并涂潤滑油保護。
對下消化道出血、大小便失禁病人，注意保護肛周皮膚，通常用溫水洗凈后擦干，局部涂以燒傷濕潤膏或氧化鋅軟膏，以減少刺激。
及時補充機體能量，給予高蛋白飲食或采用全靜脈營養(yǎng)支持，以增強機體修復(fù)力。
水腫嚴重的病人，遵醫(yī)囑給予脫水、利尿、補充膠體或適當(dāng)輸血，有局部水皰者，應(yīng)避免破潰，可在無菌操作下抽出液體，并蓋以無菌敷料。
重點評價： 局部皮膚情況，如顏色、溫度、質(zhì)地等。