重癥護(hù)理記錄是護(hù)理文件的重要項(xiàng)目之一,護(hù)士通過(guò)對(duì)病情細(xì)心地觀察,認(rèn)真地記錄,積累了大量完整的基礎(chǔ)資料。為重危病人的治療、病情分析,提供有價(jià)值的信息。通過(guò)重癥護(hù)理記錄可以檢查護(hù)士對(duì)重危病人的護(hù)理工作質(zhì)量,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供寶貴資料。因此對(duì)重危病人必須及時(shí)地、認(rèn)真地、具有科學(xué)性的進(jìn)行記錄病情變化,治療、用藥、護(hù)理等項(xiàng)內(nèi)容。筆者對(duì)264 例重癥護(hù)理記錄進(jìn)行分析,并對(duì)所在的記錄缺陷與新問(wèn)題提出淺見(jiàn),愿與同道商榷。
11 資料與方法
抽取3 所三級(jí)甲等醫(yī)院1996 年1 月至1996年4 月死亡病歷重癥護(hù)理記錄264 例,其中男性166 例,女性98 例。最大年齡85 歲,最小年齡2天。有47 種疾病,其中顱腦損傷71 例,腦血管疾病57 例,其它43 種疾病136 例。病人入院前病情重危者106 例,入院后轉(zhuǎn)重危132 例,術(shù)后轉(zhuǎn)危26 例。
21 結(jié)果與分析
211 病情轉(zhuǎn)危后開(kāi)始記錄時(shí)間
264 例重癥護(hù)理記錄中,病情轉(zhuǎn)危后立即記錄的有91 例,術(shù)后回監(jiān)護(hù)室立即記錄的21 例,病情轉(zhuǎn)危6 小時(shí)以內(nèi)記錄39 例,7 至12 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始記錄29 例,13 至24 小時(shí)開(kāi)始記錄35 例,25 小時(shí)以上開(kāi)始記錄49 例。從此結(jié)果所見(jiàn)當(dāng)病人轉(zhuǎn)危后,護(hù)士能根據(jù)病情變化進(jìn)行重癥護(hù)理記錄,因病種不同所以開(kāi)始記錄的時(shí)間有差異。但也有少部分病歷沒(méi)有按常規(guī)要求認(rèn)真及時(shí)的進(jìn)行記錄。
212 病人轉(zhuǎn)危與死亡時(shí)間的分布
從264 例病人轉(zhuǎn)危與死亡時(shí)間分布表所示,0至8 時(shí)轉(zhuǎn)危病人103 例,死亡109 例。17 : 01 至23 :39 轉(zhuǎn)危病人71 例,死亡81 例。因病人的個(gè)體情況不同,在不同時(shí)間內(nèi),對(duì)各種不良刺激的反應(yīng),對(duì)用藥的敏感度不同,所以在同一時(shí)間段轉(zhuǎn)危的病人與死亡的例數(shù)不同。另外在這2 個(gè)時(shí)間段內(nèi)均為夜班工作時(shí)間,在抽查的3 所醫(yī)院目前有57.89%的科室夜班只有一名護(hù)士值班,影響重病人的護(hù)理、搶救質(zhì)量。
213 病人轉(zhuǎn)危后搶救情況
表 病人轉(zhuǎn)危與死亡時(shí)間分布
0 - 8 :00 8 :01 - 11 :30 11 :31 - 13 :30 13 :31 - 17 :00 17 :01 - 23 :59
轉(zhuǎn)危 103 18 24 48 71
死亡 109 27 5 42 81
病人轉(zhuǎn)危后醫(yī)護(hù)人員都能盡全力搶救病人,但在搶救過(guò)程中有82 例病人家屬拒絕醫(yī)護(hù)為病人治療、搶救。其中醫(yī)護(hù)人員仍堅(jiān)持搶救病人的有15 例,采取一般方法維持的8 例,尊重家屬意見(jiàn)未做處置停止搶救的59 例。家屬拒絕搶救病人的主要原因有: ①醫(yī)護(hù)人員已盡全力為病人治療,搶救時(shí)間較長(zhǎng)病情無(wú)轉(zhuǎn)機(jī)者; ②家屬不愿病人的痛苦延長(zhǎng); ③病程長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用多,家庭難以承擔(dān)。為減輕社會(huì)與家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此家屬拒絕為病人繼續(xù)用藥、處置等搶救措施。
214 重癥護(hù)理記錄合格率
抽查264 例重癥護(hù)理記錄中有255 例記錄,已達(dá)三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)要求,合格率為96.15%。
215 重癥護(hù)理記錄存在的缺陷
對(duì)264 例重癥護(hù)理記錄檢查結(jié)果顯示出8 種記錄缺陷, 其中項(xiàng)目填寫(xiě)不全的有69 例占26.14%;記錄內(nèi)容不全64 例占24.24%;出入量記錄不準(zhǔn)確41 例占15.53%;記錄書(shū)寫(xiě)格式不正確34 例占12.87%;搶救記錄內(nèi)容不全28 例占10.60%;總結(jié)內(nèi)容不全22 例占8.33%;記錄不連貫5 例占1.89%; 記錄無(wú)總結(jié)的1 例占0.38%。重癥護(hù)理記錄中發(fā)生缺陷的原因: ①護(hù)士少各班護(hù)士分配不合理,尤其是夜班人員更少; ②搶救過(guò)程中沒(méi)有及時(shí)記錄,病人死亡后補(bǔ)記; ③少數(shù)護(hù)士對(duì)重癥護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足; ④有的病人重危時(shí)間持續(xù)過(guò)長(zhǎng),病情反復(fù),導(dǎo)致記錄間斷進(jìn)行。
31 討論
311 根據(jù)個(gè)體差異不同突出重點(diǎn)進(jìn)行記錄本組病歷有47 種疾病,居前2 位的是:顱腦損傷、腦血管疾病。前者損傷病人的特點(diǎn)是病人有多處外傷,病情重;后者病人多為年齡偏大,發(fā)病突然、病情變化快等特點(diǎn)。根據(jù)這些特點(diǎn)護(hù)士應(yīng)該密切觀察病情變化,認(rèn)真及時(shí)的將病情變化時(shí)間、主要癥狀、治療、搶救方法、用藥、所采取的護(hù)理措施等內(nèi)容詳細(xì)的記錄下來(lái),才能為合理的治療、搶救病人提供可靠的資料。
312 病人轉(zhuǎn)危、死亡時(shí)間的分布對(duì)護(hù)士及工作的影響與對(duì)策
本組病人轉(zhuǎn)危、死亡時(shí)間分布多為0 至8 時(shí),17 :01 至23 :59 。這2 個(gè)時(shí)間段正是夜班工作時(shí)間,病房工作人員少,尤其是護(hù)士只有1 名。她們既要配合醫(yī)生搶救病人,又要觀察病情變化,進(jìn)行重癥護(hù)理記錄,還要完成對(duì)其它病人的處置及護(hù)理等工作。這種超負(fù)荷的工作量導(dǎo)致護(hù)士緊張的心理反應(yīng),而影響護(hù)理工作質(zhì)量,并可增加各種缺陷的發(fā)生。因此建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén),對(duì)這種狀況給予高度重視,必須解決護(hù)士缺編問(wèn)題,合理的安排護(hù)士工作,尤其是夜班。應(yīng)根據(jù)病房的特、一級(jí)護(hù)理病人數(shù),按比例定崗,定編適當(dāng)?shù)陌才抛o(hù)士。夜班應(yīng)有2 名護(hù)士,1 - 2 名護(hù)理員值班。這樣既能緩解護(hù)士的緊張心理反應(yīng),又可使各項(xiàng)護(hù)理工作順利進(jìn)行,才能提高護(hù)理質(zhì)量,使缺陷的發(fā)生下降。
313 對(duì)家屬拒絕醫(yī)護(hù)人員搶救病人的淺見(jiàn)
本組病歷中有82 例占31.06%的重危病人,在搶救的過(guò)程中家屬拒絕醫(yī)護(hù)人員搶救病人,在重癥護(hù)理中有這樣的記載,在以前幾乎沒(méi)有此種特例。對(duì)這一問(wèn)題醫(yī)護(hù)人員采取以下兩種方法:堅(jiān)持搶救病人;尊重家屬意見(jiàn)停止搶救工作。對(duì)此僅談我們的淺見(jiàn)。①本組病歷中有15 例雖然家屬拒絕搶救病人,但醫(yī)護(hù)人員遵照救死扶傷這一宗旨搶救病人至終。②有67 例病人家屬再三提出拒絕搶救病人后,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的具體情況,尊重家屬的意見(jiàn),停止搶救工作。我們認(rèn)為對(duì)一些晚期重危病人,用各種治療方法已不起作用,不能使病人有轉(zhuǎn)機(jī)者,如家屬向醫(yī)護(hù)人員提出拒絕搶救病人時(shí),為減少社會(huì)、家庭的負(fù)擔(dān),減輕病人的痛苦也可尊重家屬的意見(jiàn)。停止使用貴重儀器的監(jiān)護(hù),但要采取一般方法維持病人的生命。護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人、家屬、親友作好臨終關(guān)懷工作,盡到醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。③病人家屬向醫(yī)護(hù)人員提出拒絕搶救病人時(shí),護(hù)士首先向家屬詳細(xì)的介紹病人的病情并做好解釋工作。不能盲目的接受家屬的要求,必須根據(jù)病人的實(shí)際情況做出是否停止搶救的決定。對(duì)家屬提出拒絕搶救的時(shí)間、次數(shù)、家屬與病人的關(guān)系等項(xiàng)內(nèi)容,在重癥護(hù)理記錄中應(yīng)有詳細(xì)的記錄。
314 本組病歷重癥記錄合格率為69.59% ,雖已達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院所要求的標(biāo)準(zhǔn),但還存在8種缺陷。要減少在記錄中缺陷的發(fā)生,對(duì)護(hù)士要加強(qiáng)教育,提高作好重癥護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),但更主要的是改革護(hù)理體制,轉(zhuǎn)變護(hù)理模式,對(duì)病人按護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理,才是防范缺陷發(fā)生的有效措施。
41 小結(jié)
本組重癥護(hù)理記錄合格率為96.5% ,存在8種記錄缺陷,針對(duì)缺陷制定了防范措施。對(duì)發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題如:病人轉(zhuǎn)危、死亡時(shí)間的分析對(duì)護(hù)理工作的影響,家屬拒絕搶救病人等,需要我們?nèi)ヌ接憽?/p>