經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是臨床應(yīng)用較廣泛的一種安全、方便的靜脈給藥途徑,可保護患者靜脈,減少患者反復(fù)穿刺的痛苦,幫助其完成靜脈滴注治療[1]。但置管過程中導(dǎo)管異位是PICC較常見的并發(fā)癥之一,有報道顯示其導(dǎo)管異位率高達34.2%[2]。導(dǎo)管異位不僅會增加液體滲漏,導(dǎo)致局部肢體腫脹、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生,還可導(dǎo)致不能完成治療而廢棄導(dǎo)管,有時需重新置管[3-4]。有研究顯示,機械性靜脈炎的發(fā)生與置管過程中調(diào)管的次數(shù)呈正相關(guān)[5-6]。采取有效的手段預(yù)防導(dǎo)管異位尤其重要。
患者姓名:王xx,性別: 女,年齡:64歲,入院診斷:卵巢Ca。
患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部撐脹、納差,進食量較前減少約1/2,乏力,偶有燒心,伴口干、口苦,行腹部B超:肝內(nèi)實行占位,腹腔積液。上腹部MRI示1.考慮大網(wǎng)膜、腹膜轉(zhuǎn)移瘤累及肝右后葉并大量腹水。2.所見腰椎異常強化結(jié)節(jié),轉(zhuǎn)移瘤不除外。(腹水)離心涂片:多量異型細胞,考慮為低分化腺癌。盆腔MRI平掃+增強示雙側(cè)附件區(qū)實性腫塊,考慮卵巢癌并盆腔轉(zhuǎn)移可能大、盆腔積液。給予放腹水緩解腹脹、保肝等治療,F(xiàn)為行進一步治療就診于我院,門診以“卵巢癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹腔積液”收入我院婦科。為輸注多西他賽、順鉑,在B超引導(dǎo)下應(yīng)用塞丁格置入PICC導(dǎo)管,于41cm處固定,B超檢查導(dǎo)管位置不確切,隨帶導(dǎo)絲予胸片示導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈,后予半臥位穿刺運用指壓法重新置入,于41cm處固定,胸片顯示導(dǎo)管尖端平第6后肋水平,置管成功。
1.正常情況下,PICC尖端位置應(yīng)達上腔靜脈的中下1/3,與右心房交界處,即右側(cè)第三前肋下緣[7]。導(dǎo)管到達鎖骨下靜脈后,繼續(xù)向前應(yīng)進入頭臂靜脈(無名靜脈),隨后到達上腔靜脈。而頸內(nèi)靜脈異位是指導(dǎo)管沒有進入頭臂靜脈,而是向上反折進入頸內(nèi)靜脈。
2.PICC 異位于頸內(nèi)靜脈的原因是因為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈,匯合處稱為靜脈角,左側(cè)頸靜脈角為81.5°,右側(cè)角為79.4°[8]。
3.導(dǎo)管異位相關(guān)因素:
1)中心靜脈壓增高導(dǎo)致導(dǎo)管異位 胸腔內(nèi)壓力突然變化,如咳嗽、嘔吐、呃逆、憋氣、大哭、用力排便等,導(dǎo)致胸腔容積內(nèi)壓力急劇變化,中心靜脈壓力及血流方向也隨之改變,增加了導(dǎo)管異位的可能性。心力衰竭可導(dǎo)致中心靜脈壓增高,也是激發(fā)性導(dǎo)管異位的高危因素。
2)局部壓迫所導(dǎo)致的導(dǎo)管異位 腫瘤壓迫上腔靜脈,導(dǎo)致靜脈壓增高,出現(xiàn)上腔靜脈綜合征,容易發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)性異位。
3)肢體運動所導(dǎo)致的導(dǎo)管異位 肢體的肩、肘關(guān)節(jié)活動外展過大導(dǎo)致導(dǎo)管血管內(nèi)異位。
4)導(dǎo)管置入過淺導(dǎo)致異位 上腔靜脈入口是左右頭靜脈匯合處,血液形成渦流,改變血流方向,容易發(fā)生導(dǎo)管異位。
5)呼吸機正壓通氣治療導(dǎo)致導(dǎo)管異位 持續(xù)正壓通氣導(dǎo)致胸腔壓力增高,隨之上腔靜脈壓力增高,容易異位。
6)導(dǎo)管操作、維護不當(dāng)導(dǎo)致移 短時間高速、高壓推注藥液,導(dǎo)管尖端在血流急流渦流的作用下易反折異位;導(dǎo)管固定不牢,脫出導(dǎo)致異位。
4.預(yù)防導(dǎo)管異位的方法有:
1)患者可采用抬高床頭聯(lián)合呼吸配合法[9]。當(dāng)導(dǎo)管勻速送達肩關(guān)節(jié)時暫停,助手搖高床頭至45-50°,協(xié)助患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)方向,下頜盡量靠近鎖骨。置管者繼續(xù)勻速緩慢送管,當(dāng)導(dǎo)管尖端位置預(yù)計在上腔靜脈入口時暫停。助手指導(dǎo)患者深吸氣,然后屏氣。此時置管者繼續(xù)緩慢勻速送管至預(yù)測長度。
2)患者采用抬高床頭聯(lián)合呼吸配合法原理:
①上腔靜脈血流頻譜各波峰值隨呼吸發(fā)生變化,成人正常吸氣時胸膜腔內(nèi)負(fù)增高,引起上腔靜脈近心段擴張,相對平直,利于右心房在舒張期的納血,帶動了頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等附近的深靜脈血液向上腔靜脈快速回流,囑患者屏氣是為了讓患者保持這種狀態(tài),便于送管。
② 患者坐位時肩部平面高于心房平面,PICC導(dǎo)管進人無名靜脈后憑借自身重力可向下置入;坐位還可增加上腔靜脈的回流血量及血流速度,血流作用于PICC,可促進PICC導(dǎo)管置入上腔靜脈[10]。
3)在PICC置管時還可運用指壓法。指壓法是指用食指與中指壓緊患者置管側(cè)鎖骨上窩,另一手輕托患者頭部,協(xié)助患者向置管側(cè)轉(zhuǎn)頭低下頜,在減小靜脈角的同時阻斷頸內(nèi)靜脈入口,使導(dǎo)管進入上腔靜脈[11]。
除此之外,在PICC置管時還會出現(xiàn)這樣或那樣的問題,希望此案例能給大家?guī)硪恍⿴椭?/span>
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