1、責(zé)任護(hù)士:監(jiān)護(hù)4床,某XX ,現(xiàn)在感覺好些嗎?我是你的責(zé)任護(hù)士,有什么需求要幫忙?我們盡量滿足,今天護(hù)士長帶領(lǐng)我們一起來進(jìn)行護(hù)理查房,看看對你的病情還需要如何改進(jìn)提高,促進(jìn)你早日康復(fù),同時也希望得到你的配合。
患者,女性,40歲,入院診斷:1、右側(cè)外囊腦出血。2、高血壓病三級;颊咭蛲话l(fā)頭暈、左側(cè)肢體無力1小時而于####年#月#日12:50時平車急診入院。入院是患者神志呈嗜睡狀態(tài),體溫37度,脈搏98次/分,血壓202/128mmHg,呼吸20次/分,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm ,對光反射存在,右側(cè)輕度面癱。
頭顱CT 檢查示:右側(cè)外囊腦出血。入院即開靜脈通路,靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg ,每分鐘10滴,告病重,予輸液、止血、脫水治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備,備皮,導(dǎo)尿,抽血配血。
于02:10送手術(shù)室在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù),于06:30術(shù)畢平車返病房,未清醒,頭部留置一條引流管,引出血性液。
今天是術(shù)后第一天,神志清,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm ,對光反射存在,右側(cè)輕度面癱,左側(cè)偏癱,持續(xù)靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg ,每分鐘10-20滴,血壓控制在140-170/100/110mmHg,準(zhǔn)時及時執(zhí)行醫(yī)囑,做好基礎(chǔ)護(hù)理,全身受壓皮膚完好。
現(xiàn)在主要的護(hù)理診斷:
(1)有發(fā)生腦疝的危險:與顱內(nèi)壓增高(腦出血、腦水腫)有關(guān)。
(2)保持引流管有效性:與放置的位置有關(guān)。
(3)自理缺陷:與腦損傷有關(guān)。
(4)知識缺乏:與患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)康復(fù)知識有關(guān)。針對以上護(hù)理診斷提出以下護(hù)理措施:低流量吸氧3L/min,抬高床頭15-30度,心電監(jiān)護(hù),密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸,嚴(yán)格按頭
部引流管常規(guī)護(hù)理,及時跟蹤各項檢查報告情況,及時報告醫(yī)生。匯報病情到此結(jié)束,請高級責(zé)任護(hù)士做指導(dǎo)。
2、高級責(zé)任護(hù)士:好的,監(jiān)護(hù)4床,某XX ,現(xiàn)在給你量體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動情況。通過閱讀病例,體格檢查,以及剛才責(zé)任護(hù)士詳細(xì)的介紹病情,及時準(zhǔn)確的護(hù)理措施,我不再重復(fù),現(xiàn)在我們一起復(fù)習(xí)一些知識,術(shù)后腦水腫高峰期是24-72小時,密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動情況。
及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高三主癥(頭痛、嘔吐、視乳頭水腫),急性期可有血壓升高,心率減慢,呼吸深慢等癥狀。這樣對恢復(fù)不利,如病情早期及時發(fā)現(xiàn),譬如:瞳孔的觀察,瞳孔受壓后一般先縮小,如壓力不解除或越來越大,超過代償能力,瞳孔就擴(kuò)大了。
所以密切觀察病情很重要。X 照片顯示:左肩關(guān)節(jié)骨折,注意翻身。請護(hù)士長講話。
3、護(hù)士長:通過閱讀最近資料都知道,癱瘓患者早期進(jìn)行功能鍛煉有利于功能恢復(fù)。今天開始我們要指導(dǎo)患者做功能鍛煉。
這次查房很詳細(xì),又有重點(diǎn)之分,但下級護(hù)士不積極提問題,有問題可以提出來,我們大家一起探討,共同學(xué)習(xí)進(jìn)步,這也可以提高我們的業(yè)務(wù)水平,也是我們護(hù)理查房的目的。責(zé)任護(hù)士要在護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄護(hù)理查房。查房結(jié)束,謝謝大家配合。
管床責(zé)任護(hù)士將查房提出的客觀情況記錄于護(hù)理記錄單中, 并注明“護(hù)士長或護(hù)理組長(高級責(zé)任護(hù)士)XXX 查房”。如需邀請相關(guān)?谱o(hù)士會診, 要記錄“請××專科的護(hù)士會診”。會診后要記錄“××專科的護(hù)士××的會診意見”。