近日，筆者到邁阿密大學(xué)護理學(xué)院接受護理管理培訓(xùn)和臨床實踐。邁阿密大學(xué)附屬醫(yī)院包括UMH醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、眼科醫(yī)院、Jackson公立醫(yī)院，其眼科排名美國第一。兩個月的時間，筆者對美國護理管理、護理教育、醫(yī)院護理工作現(xiàn)狀、醫(yī)院支持系統(tǒng)等有了全新的認識和了解。
護理行政管理：統(tǒng)一管理 分工明確
在美國，護士注冊由各個州自行執(zhí)行，各州政府下設(shè)護士注冊委員會，負責(zé)注冊考試和發(fā)證，但注冊考試由全國統(tǒng)一命題。如需重新注冊，各個州規(guī)定的間隔期限和學(xué)分要求也不一致，如有要求3年注冊一次，有的則要求 5年1次。
美國的醫(yī)院有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之分，在管理機構(gòu)上同國內(nèi)最大的區(qū)別是：基本上由董事會進行管理，院長是首席執(zhí)行官，負責(zé)整個醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，醫(yī)院的職能處室分為行政管理、財政管理、人力資源管理和護理管理4個主要部門。各個部門有明確的分工和職能，各司其職。
臨床護理的人員結(jié)構(gòu)為：護理部主任（CNE）、主任助理、總護士長、護士長、護士組長、注冊護士（RN）、持照護士（LVN）、護理員。每個病區(qū)另有文書人員1—2人。
護理教育管理：學(xué)歷重要，繼續(xù)教育不可少
學(xué)歷教育
美國護理教育的起點是高中畢業(yè)，通過不同時間的培訓(xùn)，護士可獲得不同的證書，從而在臨床從事不同的工作。
護士的角色層次有：助理護士（護理員）、持照護士、注冊護士、高級執(zhí)業(yè)護士。美國的護理教育系統(tǒng)強調(diào)滿足學(xué)生的個人目標(biāo)和要求。護士如果想成為高級執(zhí)業(yè)護士、護理教育者或護理管理者，可以努力爭取護理碩士文憑；如果想成為學(xué)院或大學(xué)的終身教授、研究人員甚至大型醫(yī)院的高級管理人員，可以通過學(xué)習(xí)取得護理博士文憑。
此外，在護理教育中，美國的學(xué)校非常強調(diào)臨床實踐教學(xué)，臨床課程中實踐的比例較大，且邊學(xué)理論邊下臨床，教師和學(xué)生都與臨床保持著密切的聯(lián)系。
在職培訓(xùn)
同樣醫(yī)院管理者也非常重視護士在職教育培訓(xùn)，認為對護士教育的支持和資助是吸引、留住護士及提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵。醫(yī)院針對護士進行分層培訓(xùn)，新護士必須接受并通過統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)，再進行臨床階段一對一導(dǎo)師制培訓(xùn)，以提升其工作能力。
臨床護士的在職教育分為2類，一類為通過網(wǎng)上聽課，集中培訓(xùn)等方式修滿學(xué)分；另一類為護士自身事業(yè)發(fā)展所需的教育，醫(yī)院每年給護士提供帶薪學(xué)習(xí)1周。在職培訓(xùn)內(nèi)容有循證護理、急救護理、危重案例分析和團隊合作零差錯等課程，注重提升和培養(yǎng)護士實踐能力和團隊合作能力。
需要發(fā)展專科護士加強臨床支持
美國的護士職業(yè)發(fā)展具備專業(yè)化和多元化的特征，并建立了一套完整的？谱o理分類、培養(yǎng)培訓(xùn)、資格認證和管理體系。我們應(yīng)以護士崗位管理為切人點，科學(xué)配置護理崗位，加強護士崗位培訓(xùn)，以滿足護理職業(yè)發(fā)展需要。我國更需要通過發(fā)展專科護士，塑造護士的新形象，滿足社會需求，并為發(fā)展護理教育創(chuàng)造條件，提高護理隊伍的整體素質(zhì)及護理水平，從而促進護理學(xué)科的發(fā)展。
美國醫(yī)院管理模式提示我們，通過加強藥事、后勤、服務(wù)部門對臨床護理工作的支持，可以大大減少護士從事非護理工作的時間，把時間還給護士，把護士還給病人。因此醫(yī)院應(yīng)加強信息化建設(shè)，提高護理工作效率。
醫(yī)院護理工作：主導(dǎo)醫(yī)院管理
配備充足 排班合理
醫(yī)院根據(jù)患者病情分級系統(tǒng)、床護比例和成本核算進行人力資源管理。護理人員配備充足，白班與夜班設(shè)置相同的護理人力配備。監(jiān)護病房根據(jù)患者病情，由1名護士護理l——3名患者，普通病房由1名護士護理4——6名患者；護士長根據(jù)科室患者情況和護士意愿提前1個月排班，按護士能力分層設(shè)崗。護士實行12小時輪班制度，每個12小時班設(shè)1名主管護士，根據(jù)當(dāng)日的護士要求、患者實際人數(shù)及病情，每4小時彈性調(diào)整排班， 同時按管理要求上報相關(guān)數(shù)據(jù)。所缺護士及助理員由全院護士后備池（機動庫）提供或由醫(yī)院病區(qū)間協(xié)調(diào)解決。
職責(zé)明確 分層管理
病區(qū)管理崗位設(shè)有1名病區(qū)經(jīng)理（護士長），負責(zé)成本預(yù)算、崗位招聘、護士考核、質(zhì)量控制和人力決策。根據(jù)預(yù)算設(shè)定崗位、招聘和解聘護士。
臨床護理崗位包括開業(yè)護士、臨床護理專家、主管護士、注冊護士（即責(zé)任護士）、助理護士、個案管理者、靜療護士、傷口護士和麻醉護士等，各崗位有明確的職責(zé)分工和工作量。開業(yè)護士與臨床護理專家具有碩士學(xué)歷和豐富的臨床工作經(jīng)驗。
開業(yè)護士不僅參與醫(yī)生或單獨進行查房、病情變化的處理、開醫(yī)囑，還親自指導(dǎo)護理工作；臨床護理專家負責(zé)臨床科研、教學(xué)以及指導(dǎo)危重患者護理；主管護士相當(dāng)于值班護士長，每12小時班次設(shè)1名主管護士，負責(zé)全病區(qū)的日常運轉(zhuǎn)，每4小時動態(tài)評估上報護理人力資源及病區(qū)患者情況，協(xié)助危重患者護理和質(zhì)量管理；注冊護士（責(zé)任護士）直接提供臨床護理，全面掌握患者病情，運用循證護理自主決策，疑難問題及時進行溝通，并為患者提供個性化的最佳護理，以幫助患者獲得最佳預(yù)后；護士助理負責(zé)5—6名患者，協(xié)助注冊護士測量生命體征、提供生活及衛(wèi)生護理；個案管理者參與醫(yī)生查房，掌握患者和家庭情況，與社會工作者共同負責(zé)出院患者的院外照護安排；靜療護士和傷口護士負責(zé)全院靜脈穿刺，傷口護理指導(dǎo)和解決疑難問題。此外，還配有專職護理文員負責(zé)病房各項聯(lián)系、協(xié)調(diào)事務(wù)。
自主管理 體現(xiàn)內(nèi)涵
美國大部分護士固定在一家醫(yī)院工作，部分護士掛靠在公司，由公司安排到臨時需要護士的醫(yī)院或機構(gòu)工作。但醫(yī)生一般不固定，所以他們認為“醫(yī)院是護士的”，護士與醫(yī)生是兩個不同的專業(yè)，護士有自己的自主權(quán)。美國醫(yī)生每天看望1次患者，其他時間都交由護士來管理，護士根據(jù)患者病情每4—8小時對其進行體檢及全身系統(tǒng)評估，跟進患者的檢查結(jié)果，根據(jù)各類指標(biāo)調(diào)整治療，質(zhì)疑醫(yī)生時可以說“不”；護士參與循證護理實踐改進政策及程序，參與以護理單元為基礎(chǔ)的管理決策；病區(qū)經(jīng)理有自主的人事任免及財政預(yù)算權(quán)等。
多學(xué)科團體合作、關(guān)系融洽
美國醫(yī)護關(guān)系建立在互相尊重與信任的合作基礎(chǔ)上，各有所長，各有所重。醫(yī)生更關(guān)注疾病的發(fā)展與治療，護士則側(cè)重于處理疾病、治療引起的反應(yīng)。除護理、醫(yī)療外，還有藥劑、呼吸治療、職業(yè)治療、康復(fù)治療等學(xué)科，多學(xué)科分工合作，各有所重。護士和內(nèi)外科醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師、物理治療師、職業(yè)治療師、社工等人員一起，討論患者的病情、治療及出院計劃。通過與多學(xué)科人員間的合作，不僅提高了護士的專業(yè)水平，也為確；颊甙踩峁┝藦娪辛Φ募夹g(shù)保障。
醫(yī)院支持系統(tǒng)：護理工作的堅實后盾
后勤保障供應(yīng)
病區(qū)庫房由后勤專職人員負責(zé)耗材定時清點，隨時供應(yīng)，儀器保養(yǎng)、維修與調(diào)配，以及24小時藥品配送和餐飲配送，物流配送及網(wǎng)絡(luò)信息化服務(wù)。醫(yī)院有專門的管道傳送系統(tǒng)，日常用物申請、藥物傳送（特殊藥物除外）、標(biāo)本送檢、被服運送都可直接由管道送達，不需要人工參與。Jackson公立醫(yī)院有機器人轉(zhuǎn)送物品。這些措施極大地方便了臨床護士的工作，節(jié)省了護理人力資源。
在UMH等美國醫(yī)院，藥物配置由專門的藥師完成，然后送至病房，護士只須按醫(yī)囑給藥就可以，節(jié)省了大量配藥時間。同時，由專業(yè)藥師進行配藥，也可減少因護士藥理知識不足所造成的藥物配置差錯，減輕護士的心理壓力。
先進的護理信息技術(shù)
信息化已在美國的護理管理、科研和臨床護理中得到普及。智能化識別、定位、跟蹤、監(jiān)控和管理網(wǎng)絡(luò)十分強大，諸如：傳呼設(shè)備可及時聯(lián)系到任何一個員工；定位裝置在電腦屏幕可顯示護士具體的活動區(qū)域；患者早期預(yù)警系統(tǒng)通過電腦主屏幕上動態(tài)評分，顯示病情變化，便于及時快速搶救；每位患者都佩戴ID腕帶，在化驗、服藥、輸液、輸血等治療前均需掃描電腦條碼標(biāo)簽，核對患者身份信息，以防止不良事件發(fā)生；護士的護理記錄、護理程序、護理計劃和評估等護理內(nèi)容均被輸入計算機，并且作為患者病歷的主要內(nèi)容；醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)化管理軟件對質(zhì)量信息進行分析和處理，不同崗位的護士長每天都要將本科室的信息輸入計算機，由質(zhì)量評估和信息辦公室進行綜合處理并向科室反饋，管理工作形成了良性循環(huán)，提高了工作效率。